Defenisi
Tenggelam
adalah orang yang berhenti bernafas hanya mempunyai waktu 4 menit untuk tetap
hidup. (Werner David,1989).
Mati
tenggelam adalah sebagai kematian karena asfiksia akibat tenggelam .(Betz.L.Cecily,2002).
Hampir
mati tenggelam adalah sebagai bertahan hidup, setidaknya sementara, dari efek
hipoksia yang mematikan.(Betz.L.Cecily,2002).
Klasifikasi Tenggelam
a. Tenggelam
kering (Dry Drowning), yaitu kematian sebelum menghirup air. Tenggelam kering
dapat terjadi jika tenggelam air tawar ataupun air asin. Pada keadaan ini
cairan tidak masuk kedalam saluran nafas, tetapi saat air akan masuk kedalam
saluran nafas, terjadi spasme laring yang menyebabkan tertutupnya jalan nafas.
b. Tenggelam basah (wet drowning),yaitu:kematian
terjadi sesudah menghirup air. Padakeadaan ini cairan memasuki
saluranpernafasan korban
c.
Tenggelam sekunder (secondary drowning), yaitu: terjadi beberapa hari setelah korban tenggelam dan diangkat dari
air. Korbanmeninggal karena
komplikasi yang diakibatkantenggelam , seperti aspirasi, pneumonia, dan ketidakseimbangan elektrolit.
d.
Tenggelam dalam air dingin (cold immer sionsyndrome/immer sionsyndrome),
yaitu: saa seseorang tenggelam dalam
air dingin, reseptor suhu pada kulit teraktivasi secara tiba-tiba dan
dapat menginhibisi refleks vagal yang
menyebabkan terhentinya nafas dan jantung tiba-tiba.
Etiologi
a.Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh
obat-obatan
b. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera,
atau kelelahan
c. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang
d. Kurangnya pengawasan oarng tua terhadap anak.
e. Kurangnya
keamanan peralatan saat renang.
Patofisiologi
Peristiwa
fisiologik yang terjadi setelah tenggelam berlangsung secara berurutan. Setelah
panik dan perjuangan awal, korban akan menahan nafasnya dan menelan banyak air.
Mula-mula terjadi laringospasme, tetapi bagi kebanyakan anak, diikuti relaksasi
otot dan akhirnya mereka mengaspirasi banyak air. Segera timbul henti jantung
paru dan terjadilah hipoksia. Hipoksia pada tenggelam kering adalah akibat dari
obstruksi jalan nafas disebabkan oleh laringospasme. Pada tenggelam basah,
hipoksia terjadi karena gabungan edema alveoli dan paru intersitisial, deposit
protein dalam alveoli, kerusakan kapiler, pulmoner, penurunan sufeksi
surfaktan, dan aspirasi benda asing.
Jenis
air teraspirasi berperan dalam menentukan patofisiologi tenggelam basah. Pada
tenggelam air asin, cairan hipertonik itu tertarik kedalam alveoli,
mengencerkan surfaktan dan menimbulkan hipovolemia, hemokonsentrasi, dan
peningkatan konsentrasi elektrolit serum. Pada tenggelam air tawar, cairan yang
teraspirasi tertarik keluar alveoli dengan cepat, masuk ke ruang intravaskuler.
Perpindahan cairan ini menyebabkan hipervolemia, hemodilusi dan penurunan
konsentrasi elektrolit serum. Air tawar diduga merusak sel alveoli tipe II,
yang mengendalikan produksi surfaktan paru.
Insidens
1.
Tenggelam
adalah penyebab kematian utama ketiga pada anak-anak.
2.
Anak dibawah
5 tahun dan remaja antara 15 dan 24 tahun memiliki resiko tenggelam yang
tertinggi.
3.
40% korban
berusia kurang dari 4 tahun.
4.
Laki-laki
cenderung untuk tenggelam dari pada perempuan.
5. 73% kematian
akibat tenggelam terjadi di halaman rumah mereka sendiri. "Meskipun
demikian, banyak pemilik kolam yang tidak melihat kolam mereka berbahaya bagi
anak-anak," kata penulis peneliti ( Brenda J. Shields, MS, dari
Nationwide Children's Hospital di Columbus, Ohio dan rekan-rekan kerjanya di
Pediatrics).
6.
Insidens
tertinggi terjadi selama bulan-bulan musim panas.
7.
Lebih dari
50% korban di bawah 13 tahun mati tenggelam di kolam berenang.
8.
Anak-anak
yang lebih mudah paling sering mati tenggelam (1)di kolam renang dan kolam
lainnya yang tidak terlindungi, (2) setelah jatuh terperosok dilapisan es atau
(3), di bak mandi setelah jatuh.
9.
Anak yang
lebih besar lebih sring mati tenggelam, (1), ketika sedang berenang, (2),
ketika berolahraga air tanpa pengawasan, (3), ketika naik perahu motor, (4),
setelah hiperventilasi sebelum menyelam, atau (5) karena bahaya lingkungan atau
berhubungan dengan dengan komsumsi alkohol. (Betz.L.Cecily,2002)
Manifestasi Klinik
1.
Frekuensi
pernafasan berkisar dari pernapasan yang cepat dan dangkal sampai apneu.
2.
Syanosis
3.
Peningkatan edema paru
4.
Kolaps sirkulasi
5.
Hipoksemia
6.
Asidosis
7.
Timbulnya hiperkapnia
8.
Lunglai
9.
Postur tubuh
deserebrasi atau dekortikasi
10. Koma dengan
cedera otak yang irreversibel.
Komplikasi
1.
Ensefalopati
hipoksik
2.
Pneumonia
3.
Fibrosis
intertisial pulmoner
4.
Disritmia
ventrikuler
5.
Gagal ginjal
6.
KID
(koagulasi intravaskuler diseminata)
7.
Nekrosis
pankreas
8.
Infeksi
Klasifikasi
Tenggelam
a.
Berdasarkan Kondisi Paru-Paru Korban
1)
Typical
Drawning
Keadaan
dimana cairan masuk ke dalam saluran pernapasan korban saat korban tenggelam.
2)
Atypical Drawning
a. Dry Drowning
Keadaan dimana hanya sedikit
bahkan tidak ada cairan yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
b
Immersion Syndrom
Terjadi terutama pada anak-anak
yang tiba-tiba terjun ke dalam air dingin ( suhu < 20°C ) yang menyebabkan
terpicunya reflex vagal yang menyebabkan apneu, bradikardia, dan vasokonstriksi
dari pembuluh darah kapiler dan menyebabkan terhentinya aliran darah koroner
dan sirkulasi serebaral.
c
Submersion of the Unconscious
Sering
terjadi pada korban yang menderita epilepsy atau penyakit jantung khususnya
coronary atheroma, hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat
masuk ke air .
d
Delayed Dead
Keadaan
dimana seorang korban masih hidup setelah lebih dari 24 jam setelah diselamatkan
dari suatu episode tenggelam.
b.
Berdasarkan Kondisi Kejadian
1)
Tenggelam
Suatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam jumlah yang banyak
sehingga air masuk ke dalam saluran pernapasan dan saluran nafas atas tepatnya
bagian apiglotis akan mengalami spasme yang mengakibatkan saluran nafas menjadi
tertutup serta hanya dapat dilalui oleh udara yang sangat sedikit.
2)
Hampir
Tenggelam
Suatu keadaan dimana penderita masih
bernafas dan membatukkan air keluar.
Kegawatdaruratan
Pada Korban Tenggelam
1.
Perubahan
Pada Paru-Paru
Aspirasi paru terjadi pada sekitar 90% korban
tenggelam dan 80 – 90% pada korban hampir tenggelam. Jumlah dan komposisi
aspirat dapat mempengaruhi perjalanan klinis penderita, isi lambung, organism
pathogen, bahan kimia toksisk dan bahan asing lain dapat member cedera pada
paru dan atau menimbulkan obstruksi jalan nafas.
2.
Perubahan
Pada Kardiovaskuler
Pada korban hampir tenggelam kadang-kadang menunjukkan bradikardi berat.
Bradikardi dapat timbul karena refleks fisiologis saat berenang di air dingin
atau karena hipoksia. Perubahan pada fungsi kardiovaskuler yang terjadi pada
hampir tenggelam sebagian besar akibat perubahan tekanan parsial oksigen
arterial (PaO2) dan gangguan keseimbangan asam-basa.
3.
Perubahan
Pada Susunan Saraf Pusat
Iskemia terjadi akibat tenggelam dapat mempengaruhi semua organ tetapi
penyebab kesakitan dan kematian terutama terjadi karena iskemi otak. Iskemi
otak dapat berlanjut akibat hipotensi, hipoksia, reperfusi dan peningkatan
tekanan intra kranial akibat edema serebral.Kesadaran korban yang tenggelam
dapat mengalami penurunan.
Biasanya penurunan kesadaran terjadi 2 – 3 menit setelah apnoe dan
hipoksia. Kerusakan otak irreversibel mulai terjadi 4 – 10 menit setelah anoksia
dan fungsi normotermik otak tidak akan kembali setelah 8 – 10 menit anoksia.
Penderita yang tetap koma selama selang waktu tertentu tapi kemudian bangun
dalam
4.
Perubahan
Pada Ginjal
Fungsi ginjal penderita tenggelam yang telah mendapat resusitasi biasanya
tidak menunjukkan kelainan, tetapi dapat terjadi albuminuria, hemoglobonuria,
oliguria dan anuria. Kerusakan ginjal progresif akan mengakibatkan tubular
nekrosis akut akibat terjadinya hipoksia berat, asidosis laktat dan perubahan
aliran darah ke ginjal.
5.
Perubahan
Cairan dan Elektrolit
Pada korban tenggelam tidak mengaspirasi sebagian besar cairan tetapi
selalu menelan banyak cairan. Air yang tertelan, aspirasi paru, cairan
intravena yang diberikan selama resusitasi dapat menimbulkan perubahan keadaan
cairan dan elektrolit. Aspirasi air laut dapat menimbulkan perubahan elektrolit
dan perubahancairan karena tingginya kadar Na dan Osmolaritasnya. Hipernatremia
dan hipovolemia dapat terjadi setelah aspirasi air laut yang banyak. Sedangkan
aspirasi air tawar yang banyak dapat mengakibatkan hipervolemia dan
hipernatremia. Hiperkalemia dapat terjadi karena kerusakan jaringan akibat
hipoksia yang luas.
Penanganan
Pertama Pada Korban Tenggelam
1. Prinsip
pertolongan di air :
1) Raih ( dengan
atau tanpa alat ).
2) Lempar (
alat apung ).
3) Dayung (
atau menggunakan perahu mendekati penderita ).
4) Renang (
upaya terakhir harus terlatih dan menggunakan alat apung ).
2.
Penanganan Korban
a.
Pindahkan
penderita secepat mungkin dari air dengan cara teraman.
b.
Bila ada
kecurigaan cedera spinal satu penolong mempertahankan posisi kepala, leher dan
tulang punggung dalam satu garis lurus. Pertimbangkan untuk menggunakan papan
spinal dalam air, atau bila tidak memungkinkan pasanglah sebelum menaikan
penderita ke darat.
c.
Buka jalan
nafas penderita, periksa nafas. Bila tidak ada maka upayakan untuk memberikan
nafas awal secepat mungkin dan berikan bantuan nafas sepanjang perjalanan.
d.
Upayakan
wajah penderita menghadap ke atas.
e.
Sampai di
darat atau perahu lakukan penilaian dini dan RJP bila perlu.
f.
Berikan
oksigen bila ada sesuai protokol.
g.
Jagalah
kehangatan tubuh penderita, ganti pakaian basah dan selimuti.
h.
Lakukan
pemeriksaan fisik, rawat cedera yang ada.
i.
Segera bawa
ke fasilitas kesehatan.
3. Pernapasan Berhenti
Penyebab
berhentinya pernafasan yang sering dijumpai adalah :
a) Tenggorokan
tersumbat
b) Lidah atau
cairan kental yang menyumbat tenggorokan pada orang yang tidak sadar.
c) Tenggelam,tercekik
oleh asap, atau karena keracunan.
d) Pukulan yang
keras pada kepala atau dada.
e) Serangan
jantung
Orang akan meninggal dalam waktu 4 menit jika ia tidak dapat bernafas. Jika
seseorang berhenti bernafas , segera lakukan pernafasan mulut ke mulut.
Pernafasan mulut ke mulut :
Langkah 1 :
Keluarkan
setiap benda yang menyumbat di dalam mulut atau tenggorokan. Tarik lidahnya
keluar, jika ada lendir dalam tenggorokan, bersihkanlah dengan cepat.
Langkah 2 :
Baringkan
penderita dengan muka menengadah,donggakan kepala ke belakang , dan tarik
rahangnya ke depan.
Langkah 3 :
Pijitlah
hidungnya dengan jari agar lubang hidung tertutup. Buka mulutnya lebar-lebar
dan tutuplah mulutnya dengan mulut anda, lalu hembuskan udara kuat-kuat kedalam
paru-parunya supaya dadanya mengembang. Berhenti sebentar untuk membiarkan
udaraa keluar, lalu hembuskan kembali. Ulangi perbuatan ini sebanyak 15 kali
per menit.
Pada
bayi yang baru lahir, lakukan ini dengan sangat hati-haati sebnyak ± 25 kali per menit. Lakukan terus
pernafasan mulut ke mulut sampai orang tersebut dapat bernafas sendiri, atau
sampai kematiannyaa tidak diragukan lagi. Kadang-kadang ini harus dilakukan
selama 1 jam atau lebih.
Penanganan
Klinik
Tersedianya sarana bantuan hidup dasar dan lanjutan ditempat kejadian
merupakan hal yang sangat penting karena beratnya cedera pada sistem saraf
pusat tidak dapat dikaji dengan cermat pada saat pertolongan diberikan.
Pastikan keadekuatan jalan napas, pernapasan dan Sirkulasi. Cedera lain juga
harus dipertimbangkan dan perlu tidaknya hospitalisasi ditentukan berdasarkan
keparahan kejadian dan evaluasi klinis. Pasien dengan gejala respiratori,
penurunan saturasi oksigen dan perubahan tingkat kesadaran perlu untuk
dihospitalisasi. perhatian harus difokuskan pada oksigenasi, ventilasi, dan
fungsi jantung. Melindungi sistem saraf pusat dan mengurangi edema serebri
merupakan hal yang sangat penting dan berhubungan langsung dengan hasil akhir.
Cara
terhindar dari ancaman tenggelam :
a.
Setiap anak
yang sedang berenang harus selalu diawasi
b.
Hindari
minum minuman keras sebelum berenang atau dekat kolam renang
c.
Pintu masuk
atau akses ke kolam renang harus selalu dalam pengawasan
d.
Peralatan penyelamat
seperti pelampung atau ban penyelamat harus selalu dekat dengan kolam renang
atau area berenang
e.
Bila punya
kolam renang di rumah, letakkan telepon dekat dengan kolam renang. Agar anda
bisa mengangkat telepon tanpa meninggalkan pengawasan anak anda saat berenang
f.
Hindari
meletakkan meja dan kursi dekat kolam renang agar anak anda tidak dapat
memanjatnya
g.
Tenggelam
pun bisa terjadi pada orang dewasa, jadi pengawasan tetap dibutuhkan
h.
Ikutkan
salah seorang anggota keluarga anda di dalam pelatihan RJP agar bila dibutuhkan
suatu saat ia dapat menolong.
Laboratorium dan Diagnostik
·
Pemeriksaan foto toraks-aneka temuan (dari
infiltirat parenkim tersebar sampai edema pulmner luas)
·
Nilai analisa gas darah arteri-untuk menentukan
asidosis respiratori dan asidosis metabolic
·
Pemantauan TIK-untuk menentukan perfusi serebri
·
EKG
·
Hitung darah lengkap
Penatalaksanaan medis
·
Pastikan
keadekuatan ABC ( Airway, Breathing, Circulation ).
·
Pertimbangkan
cedera lain selain pada pernafasan saat tenggelam.
·
Lakukan
hospitalisasi jika terdapat; gangguan respiratori, penurunan saturasi oksigen,
serta perubahan tingkat kesadaran.
·
Observasi
pemberian oksigenasi, ventilasi, serta fungsi jantung.
·
Pemberian
obat-obatan; vekuronium (untuk otot skeletal paralis), furosemid/ lasix (untuk
diuresis, manitol/ manitor (untuk mengendalikan hipertensi intrakarnial dan
untuk sedasi
ASUHAN
KEPERAWATAN pada KASUS
ANAK DENGAN TENGGELAM
Pengkajian
1.
Biodata Klien : Nama,Umur,Pekerjaan.jenis
kelamin
2.
Keluhan utama :
obstruksi jalan nafas,sesak nafas, kelebihan cairan
3.
Riwayat penyakit sekarang : susah bernafas, kelebihan
cairan,suhu tubuh menurun dan gangguan kesadaran
4.
Riwayat penyakit masa lalu : sebelumnya sudah
pernah mengalami tenggelam, asma.
5.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah,pucat,sesak,kelebihan cairan,pernafasan terhenti
Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas b/d penurunan oksigen dalam udara inspirasi
b. Bersihan jalan
nafas tidak efektif b/d supresi reflek batuk sekunder akibat aspirasi air masuk
kedalam paru akibat tenggelam
c. Perubahan perfusi jaringan otak b/d kurangnya suplai oksigen
d. Pola nafas tidak
efektif b/d imobilisasi sekunder akibat depresi sistem saraf pusat
e. Penurunan curah jantung b/d gangguan fungsi jantung ditandai dengan
tekanan darah rendah, nadi cepat, sianosis, disretmia, dispnea, adema.
f. Kelebihan volume cairan b/d peningkatan preload, penurunan
kontraktilitas, dan penurunan curah jantung.
g. Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan keinginan untuk makan sekunder akibat
perubahan tingkat kesadaran.
Intervensi
a. Dx: Gangguan
pertukaran gas b/d penurunan oksigen dalam udara inspirasi
Intervensi:
· Kaji bunyi paru; frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha; dan produksi
sputum sesuai dengan indikator dari penggunaan alat penunjang yang efektif.
· Pantau saturasi O2 dan oksimeter nadi.
· Pantau hasil gas darah.
· Pantau kadar elektrolit.
· Pantau status mental (tingkat kesadaran).
· Jelaskan penggunaan alat bantu (oksigen, spimometer, penghisap, dll).
· Ajarkan kelurga pasien teknik bernafas dan relaksasi.
· Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan
lainnya.
· Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah
arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang diajurkan sesuai dengan adanya
perubahan kondisi pasien.
· Berikan obat yang diresepkan ( misalnya natrium bikarbonat).
· Lakukan hegiene mulut yang teratur.
b. Dx: Bersihan
jalan nafas tidak efektif b/d supresi reflek batuk sekunder akibat aspirasi air
masuk kedalam paru akibat tenggelam
Intervensi:
·
Lakukan pengkajian pernafasan (frekuensinya tergantung pada keadaan).
·
Pantau penggunaan ventilator dan alat respirasi lainnya.
·
Pantau tekanan vena sentral (CVP) dan jalur arteri.
·
Pentau penggunaan pernafasan tekanan positif intermiten (IPPB) atau
tekanan akhir ekspiratori positif (PEEP).
·
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya
penurunan atau tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.
·
Jelaskan penggunaan peralatan pendukung (misalnya spinometer, oksigenasi)
·
Intruksikan keluarga dalam rencana
perawatan dirumah.
·
Intruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk
memudahkan keluarnya sekresi.
c. Pola nafas tidak
efektif b/d imobilisasi sekunder akibat depresi sistem saraf pusat
·
Pantau dan pertahanka keseimbangan cairan.
·
Pantau adanya pucat dan sianosis.
·
Pantau efek obat pada status respirasi.
·
Catat asupan dan haluaran.
·
Jaga kepatenan dan lakukan perawatan kateter foley.
·
Informasikan kepada keluarga klien tentang teknik relaksasi untuk
meningkatkan pola pernafasan.
·
Ajarkan cara batuk secara efektif.
·
Rujuk kepada ahli terapi pernafasan untuk memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanis.
·
Pertahankan retriksi cairan dengan adanya edema serebri.
d. Dx : Perubahan perfusi jaringan otak b/d kurangnya
suplai oksigen
Intervensi :
·
Melakukan sirkulasi perifer secara komperhensif (misalnya, periksa nadi
perifer, edema, pengikisan kapiler, warna, dan suhu, ekstremitas).
·
Kaji tingkat rasa tidak nyaman atau nyeri
·
Ajarkan pasien / keluarga :
- menghindari suhu yang ekstrem dan ekstremitas.
- Pentingnya mematuhi diet dan progam pengobatan.
- Melaporkan tanda dan gejala yang meungkin membutuhkan pemberitahukan
dokter.
·
Memberikan pengobatan nyeri, mendiskusikan kepada dokter tentang nyeri.
·
Hindari trauma kimia, mekanik atau panasyang melibatkan ekstremitas.
e. Dx: Penurunan
curah jantung b/d gangguan fungsi jantung ditandai dengan tekanan darah rendah,
nadi cepat, sianosis, disretmia, dispnea, adema
Intervensi:
· Pantau dan catat tingkat fungsi neurologik anak
· Pantau dan catat tekanan darah, adanya sinosis, status pernafasan dan
status mental.
· Keji toleransi aktifitas pasien dngan memperhatikan awal nafas pendek,
nyeri, palpasi, atau pusing.
· Jelaskan tujuan pemberian oksigen pernasal, kanula atau masker pada
keluarga.
· Intrusikan keluarga tentang memperhatikan keakuratan asupan dan haluaran.
· Berikan informasi untuk teknik penurunan stres, seperti biofeedback,
relaksasi otot progresif, meditasi dan latihan.
· Lakukan pengkajian neurologik (frekuensinya tergantung status)
· Observasi dan catat tanda-tanda TIK (letargi,peningkatan tekanan darah,
penurunan frekuensi napas, peningkatan denyut apeks, pupil dilatasi)
· Pindah posisi pasien setiap 2 jam dan pertahakan aktifitas yang
dibutuhkan.
f. Dx: Kelebihan
volume cairan b/d peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan
curah jantung
Intervensi:
· Kaji edema ekstremitas atau bagian tubuh terhadap gangguan sirkulasi dan
integritas kulit.
· Kaji efek pengobatan (misalnya, steroid, diuretik, dll).
· Ajarkan pasien untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema,
pembatasan diet, dan efek samping pengobatan yang dianjurkan.
· Lakukan dialisis, jika diindikasikan.
· Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran darah baik vena.
· Pantau dan pertahankan keseimbangan cairan
· Catat asupan dan haluaran
· Jaga kepatenan dan lakukan perawatan kateter Foley
· Pertahankan restriksi cairan dengan adanya edema serebri
g. Dx: Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan keinginan untuk makan
sekunder akibat perubahan tingkat kesadaran
Intervensi:
· Berikan dan pertahankan asupan nutrisi yang adekuat
· Kaji kemampuan anak untuk mendapatkan asupan nutrisi melalui selang
nasogastrik atau oral (NG po)
· Kaji kapasitas anak untuk mentolerir makanan melalui selang nasogastrik
atau per-oral ( periksa adanya sisa dan mumtah).
· Naikkan jumlah dan jenis asupan nutrisi.
Evaluasi
1.
Anak kembali ke tingkat fungsi neurologic
2.
Distress pernapasan berkurang atau hilang sama
sekali
3.
Anak mempertahankan perfusi yang adekuat,dan
tanada-tanda vital berada dalam batas-batas normal
